Клинический разбор как интегративный момент в диагностике и психотерапии. Гюнтер Аммон Моника Дворжак, Маргит Шмольке Динамическая психиатрическая больница Ментершвайге представляет собой интенсивное терапевтическое поле с лечебной программой, предусматривающей различные вербальные и невребальные терапевтические методы. Начиная с момента поступления, пациент окружен множеством людей, ко-пациентов, терапевтов и различных сотрудников больницы. В течение такого лечения пациент развивает сеть взаимоотношений, в которые он вовлекается особым образом. Например, в ко-пациентах он находит партнеров, с которыми может обсудить различные проблемы и разделить общие интересы., особенно в тех группах, в которых он активно участвует. Пациент будет контактировать с различными психотерапевтами, равно как и с медсестрами, сотрудниками администрации, кухни и т.д. Взятое в совокупности терапевтическое поле больницы может быть рассмотрено как средовое терапевтическое, социально- энергетическое и групподинамическое поле (Аммон, 1994). Группа членов терапевтической команды определяет индивидуальную лечебную программу и находит индивидуального терапевта для данного пациента. Индивидуальный терапевт и пациент должны хорошо подходить друг к другу с учетом их личностных структур. Так, например, должен существовать интерес друг к другу и терапевт должен в главном понимать проблему пациента. Аммон подчеркивает важность первой встречи между пациентом и терапевтом, которая будет решающей для успешной терапии. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо. Так, пациент активно вовлекается в поле больницы, в связи с чем появляется возможность наблюдать различные грани его личности. Более того. Тяжело больные пациенту, зачастую неспособные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до терапевтического поля. Оценка многомерности каждого пациента подчеркивает здоровые и креативные части, характерные для динамического психиатрического диагноза. Особый интерес представляют способности пациента (например, владение языками, навыки, интеллектуальные возможности, творческие таланты, жизненный опыт). В начале такого больничного лечения пациент исследуется рядом диагностических и анамнестических процедур. К ним относятся анамнестический опрос с психиатром и социальным работником (включая историю жизни), физикальное обследование интерниста. При проведении детального психологического обследования особое внимание уделяется бессознательной части психики (тесты типа ISTA (тест эго-структуры Аммона), тест Wartegg и другие рисуночные тесты). Применяются также тесты MMPI, тесты исследования интеллекта. Проводятся также исследования аутокинетическим световым тестом, в лаборатории сна и сновидений. Все эти диагностические исследования проводятся в начале лечения, в процессе клинического разбора и незадолго перед выпиской. Все результаты обследований интенсивно обсуждаются с пациентом. Он выступает в качестве активного партнера в диагностической процедуре. Все терапевтические находки важны для диагноста и, наоборот, все диагностические результаты полезны для терапевта. Мы можем сказать, что диагностическая ситуация является одновременно и терапевтической. И для терапевта и для диагноста очень важным является прямое ежедневное наблюдение за пациентом в различных терапевтических группах. Отмечаются такие моменты как его одежда, выражение лица, жесты, украшения в комнате, способность быть ответственным, особенности его поведения. Также важно изучить проявления трансфера и контр-трансфера в различных подразделениях больницы, отмечает Аммон в своей вводной лекции. Эти феномены трансфера и контр-трансфера могут быть поняты при рассмотрении зеркальных процессов в различных терапевтических группах и в терапевтической команде. Зеркальная динамика формируется <когда пациент действует в группе со всей собственной идентичностью и мы можем использовать зеркальную динамику для понимания полной бессознательной динамики пациента> (Аммон, 1992). Наблюдения, упомянутые выше, служат основой для клинического разбора, который обычно проводится один раз в процессе лечения и координируются главным консультантом больницы, который является психоаналитиком либо психиатром. В клиническом разборе участвуют все терапевты и сотрудники, вовлеченные в лечение пациента: индивидуальный психотерапевт, групповой психотерапевт, терапевт средой (milieu therapist), диагност, социальный работник и терапевты невербальных методов (арт-терапевт, преподаватель верховой езды, танц-терапевт). Все участники разбора докладывают о собственной точке зрения на развитие пациента. Потенциал, сильные позиции и возможности с позиций <диагноза здоровья> представляют наибольший интерес, составляя будущую перспективу пациента после его выписки. Для оценки продвижения течения лечебного процесса необходимо понять застой, сдерживающие моменты, обострения, равно как и улучшения. Важными вопросами являются: Достаточен ли терапевтический сеттинг? Нужны ли изменения? Понятен ли пациент в аспекте стержня его личности? Возможно ли установить настоящие терапевтические отношения между пациентом и терапевтом? В начале обсуждается и оценивается первичный диагноз, установленный при поступлении. При необходимости он изменяется. Аммон описывает это как <диагностический процесс>. Теоретическим обоснованием служит то, что динамическое психиатрическое лечение приводит не только к устранению симптомов, но и к структурным изменениям. Лечение определено Аммоном как <психотерапия идентичности> (Аммон, 1992 год). Это означает, что к пациенту <прикасаются> в его центральной бессознательной части личности. Это также означает внимание к потребностям, желаниям и целям пациента. Актуальная динамика в группе терапевтической команды, разворачивающаяся в процессе разбора, полезна для вынесения суждения о бессознательной динамике пациента. Например, теплая, дружеская и все дозволяющая атмосфера может возникнуть при обсуждении будущего пациента ,либо атмосфера может оставаться холодной и отстраненной. Иногда члены стаффа вступают в ожесточенный и страстный спор друг с другом, настаивая каждый на собственном видении пациента. На следующем этапе пациента приглашают в зал, где идет клинический разбор, обычно в сопровождении других пациентов, которые значимы для него. С определенной точки зрения эти пациенты представляют больные и здоровые аспекты рассматриваемого пациента. Например, один из сопровождающих пациентов может представлять эротическое измерение, другой - творческое, третий - неспособность вербализовать свои чувства, четвертый - интеллектуальные способности. Прежде всего, терапевт спрашивает пациента о его нынешнем состоянии и планах на будущее. Сопровождающие пациенты также предлагают свои комментарии, которые также составляют материал для диагностики. Каждый клинический разбор уникален как уникальна личность пациента. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу своих клинических разборов, другие рады уделяемому вниманию и заботе, встречаются и такие, которые специально готовятся к этому мероприятию, принося с собой изделия с арттерапии или видеопленки с танц-терапии. Почти все пациенты предоставляют материал для понимания их бессознательных процессов с помощью картин с арт-терапии, интерпретируемых арт-терапевтом. Клинический разбор в целом имеет терапевтическое значение для пациента. Очень часто это - поворотный момент для всего процесса лечения. Во время этого разбора пациент очень прямо и мощно сталкивается с информацией о самом себе, собранной воедино. Стиль расспроса зависит от состояния пациента, его психопатологии и терапевтического процесса. Например, пациент-шизофреник в начале лечения требует большей поддержки, эмпатии и надежды, по сравнению с пограничным пациентом*, который реагирует разнообразными защитами с целью избежать личностного роста. Такой пограничный пациент будет подвергнут более прямой конфронтации со своим деструктивным и враждебным поведением при условии, что отношения терапевт-пациент достаточно стабильны. *Пограничный в смысле borderline (прим. Переводчика) Относительно планирования будущего, первостепенное значение имеет качество жизни, включая профессиональное развитие. Требования общества, равно как и возможности и ограничения пациента должны быть учтены при планировании жизни после выписки. Для дальнейшего развития после лечения в больнице пациенту требуется концептуализировать здоровую и поддерживающую среду в смысле социально-энергетического поля. Большей частью это связано с продолжающейся амбулаторной психотерапией, целью которой является стабилизация прогресса, достигнутого в клинике. Некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы жить в терапевтическом сообществе, связанном с больницей. Результаты клинического разбора активно интегрируются в различные подразделения нашей больницы, такие как индивидуальную психотерапию, групповую психотерапию, терапию средой. Таким образом, клинический разбор в Динамической больнице Ментершвайге является центральным интегрирующим моментом, в котором фокусируются все наблюдения и данные, полученные о данном пациенте. С нашей точки зрения, клинический разбор является высоко коммуникативным процессом, в котором пациент выступает как активный участник. Принципы динамической психиатрической психотерапии и диагностики предусматривают использование здоровых аспектов пациента, укрепление и поддержку его творческого потенциала до такой степени, когда болезнь утратит свое ограничивающее жизнь значение.