Коэволютивный фокус в индивидуальной терапии, терапии пар и семейной терапии. Jurd Willi, Robert Frei, Georg Hanny, Regula Hotz, Bernhard Limacher, Astrid Riehl-Emde,Johann Walter Мехеr Перевод С.Шаньгиной - Инфо-Центр психотерапевтических исследований, Москва Краткое содержание В этой работе формулируется понятие фокуса, которое успешно используется в индивидуальной терапии, терапии пар и в семейной терапии. Применение этого понятия связано с тем обстоятельством, что в практической работе терапевта часто необходимо комбиниро- вать индивидуальную и межличностную перспективы. В основу понятия "коэволюции" положено утверждение о том, что развитие и рост лич- ности, а также блокирование этого развития, осуществляется в че- ловеческих отношениях. Формулирование коэволютивного фокуса состоит из четырех этапов: 1) определение контекста, в котором происходит актуальный конфликт или изменение отношений; 2) опре- деление следующего этапа развития отношений; 3) определение внеш- них или внутренних обстоятельств, блокирующих это развитие; 4) определение конкретных изменений, которые фактически обозначают происходящее развитие. Центральное место в индивидуальной терапии занимают такие изменения личности, которые происходят во взаи- модействии с изменениями других людей составляющих окружение пациента. Фокус семейной терапии и терапии пар интегрирует независимое развитие участников в одно общее пространство. Среди терапевтов, практикующих короткую терапию, распростра- нено мнение о том, что предпосылкой к проведению с пациентом ко- роткой терапии является способность терапевта сформулировать фо- кус. Выделение фокуса помогает терапевту сориентироваться и уста- новить рамки, необходимые для проведения терапевтических вмеша- тельств; а также структуировать предлагаемый материал и макси- мально эффективно использовать имеющееся время (Strupp & Binder 1984/1991, стр.100; Luborsky 1984/1988, стр.36). Однако не су- ществует единого мнения о том, каким образом терапевт должен находить, формулировать и использовать фокус в терапевтическом общении (Kinston & Bentovim 1981). До сих пор мало обращали внимания на тот факт, что большинство пациентов, ищущих психиатра или психо- терапевта, очень редко жалуются на себя или сообщают о своих лич- ностных проблемах. Чаще всего их жалобы касаются актуальных проб- лем в партнерстве, конфликтов в семье или на работе. До сих пор в нашей науке не разработано достаточно структурированного понятия фокуса, которое подходило бы для понимания и описания как индиви- дуальной, так и межличностной перспективы. Было бы большой удачей для теории и практики кратковременной терапии научиться понимать проблемы и на индивидуальном, и на семейном уровне, не изменяя при этом структуру определения фокуса. В основе теории коэволютивного фокуса находится идея развития. Человек рассматривается как продукт отношения и их творец (Willi 1985,1991), как сущность, развивающуюся во взаимдействии с другими людьми. Теория коэволютивного фокуса определяет актуальные отношения пациента как средство достижения личностных изменений в терапии. Предстоящие изменения в отношениях связаны с прогрессом в развитии личности. Импульс развития и страх перед изменением в разной степени касаются и человека и его окружения. Идея коэволюции стягивает в единый фокус внутри- и межличностные аспекты. Поэтому было бы целесообразно ознакомиться с рассмотрением интересующей нас темы в психодинамической и семейнодинамической традиции. 1. Определение фокуса в психодинамической традиции. Среди авторов, использующих этот подход существует полное единогласие,хотя они в силу своей многочисленности всякий раз привносят что-то новое в обсуждаемую тему. (Balint & Ornstein 1972/1973; Malan 1972; Sifneos 1972; Mann 1973/1978; Davanloo 1980; Luborsky 1984/1988; Horowitz и сотр.1984; Strupp & Binder 1984/1991; Kachele и сотр. 1990; Holm-Hadulla 1990; Lachaner 1992 и частично Blaser и сотр.1992) Фокус должен устанавливать гипотетическую причинную связь между актуальной главной проблемой и ее бессозна- тельными причинами, коренящимися в истории жизни пациента (Lachaner 1992). Психодинамический подход в разной степени кон- центрируется на понятиях переноса,сопротивления и внешней и внут- ренней адаптации. Подробнее мы хотели бы остановиться на определении фокуса двумя авторами,мнения которых по обсуждаемой теме созвучны нашим: - Strupp и Binder (1984/1991) предложили понятие динами- ческого фокуса, охватывающего главную проблему.Так учитываются "узкие места" развития, возникающие из-за специфических внут- рипсихических конфликтов. Свойственные пациенту паттерны отноше- ний постоянно воспроизводятся в его жизни, благодаря чему дефици- тарность пациента становится более отчетливой. - Luborsky (1984/1988) сформулировал тему центрального конф- ликта в отношениях. В этой теме фокус определяется как состоящий из двух компонентов, а именно из желания (потребности, намерения, производных id), которое находится в конфликте с контролирующей функцией (производной super-ego), выражающейся в реакции самого человека на свое желание, а также в предполагаемых или реальных реакциях объекта на это желание. Тема центрального конфликта ста- новится понятной при исследовании различных межличностных эпизо- дов, где она существует в постоянно повторяющемся паттерне отно- шений субъекта с его окружением. Три области отношений являются важными для терапии: ранние отношения; сегодняшние отношения с терапевтом; и сегодняшние отношения пациента с его окружением вне терапии. Как отмечал сам Luborsky,внимания жизненной ситуации пациента и его актуальным связям уделяется относительно мало внимания. Сущность психодинамического подхода состоит в том, что тера- певт, исходя из актуальных проблем пациента стремится понять искаженные и образы объектов и образ "Я" пациента. Эта информация перерабатывается терапевтом в связи с тем воздействием, которое оказывают эти образы на образование объектных отношений. Подроб- ное описание случаев к этой теме можно посмотреть у Sifneos 1972; Mann 1978; Luborsky 1984/1988; Strupp и Binder 1984/1991; Blaser и сотр.1992. В 75% случаев называемыми причинами обращения к те- рапевту являются проблемы в отношениях, например, начало отноше- ния или прекращение отношений, смерть или утрата партнера, конф- ликты с партнерами или коллегами, рождение ребенка и т.д. В боль- шинстве описанных случаев меньше внимания уделяется проблемам ак- туальных отношений. Зато берется актуальное жизненное событие в качестве типичного примера нарушенных объектных отношений. Один вопрос кажется нам здесь очень важным: Почему именно сейчас паци- ент обратился за терапией? Почему именно сейчас произошла актуа- лизация его нарушения или даже ухудшение этого нарушения? Та- ким образом этот вопрос касается контекста, точнее того специфи- ческого в контексте, что вызывает эти изменения. 2. Определение фокуса в семейной терапии. В семейной терапии семья рассматривается как самоорганизую- щаяся кибернетическоя система, в которой отдельный человек обра- зует элемент системы. В семье могут возникать дисфункциональные паттерны отношений вследствии неясной иерархии, размытых границ между поколениями и нечетких правил во взаимоотношениях. Не эффективно использование в семье в качестве аргументов при решении проблем высказываний содержащих в себе ригидные убеждения и интерпретации, приписывание особого значения поведению партнера. Такой подход к решению трудных семейных ситуаций может превратиться со временем в отдельную проблему (Watzlawick, Weakland и Fish 1974). Функция симптомов зачастую состоит в том, чтобы блокировать изменение и развитие, а также нейтрализовать конфликты. Целью терапии является разрушение застывшей схемы от- ношений так, что для регулирования функционирования системы образование симптомов становится ненужным. Нас особенно интересуют коэволютивные идеи, содержащиеся в психодинамически ориентированной семейной терапии. Семейные проб- лемы могут выступать во взаимосвязи с предстоящим развитием жиз- ненных циклов семьи (Duvall 1977; Carter и McGoldrick 1988; Stanton 1992). Со сменой жизненного цикла меняется и структура семьи, что в свою очередь, делает возможным приток новых событий в пространство нового жизненного цикла. Различные аспекты семей- ной коэволюции можно увидеть, исследуя перспективу отношений нескольких поколений одной семьи. Этот анализ проводился в кон- текстуальной семейной терапии (Boszormenxi-Nagy 1986) и в "модели делегаций" (H.Stierlin 1978). Было показано, как дети оказываются в ситуации "конфликта лояльности" вследствие заслуг, завещаний или наказов своих родителей. Evan Imber-Black (1993) описывает случаи, когда наличие семейных тайн может быть тормозом развития семьи. Члены семьи - носители тайны объединены обетом молчания и противопоставлены другим, в семейный секрет не посвященным. Чаще всего в этих тайнах сокрыты проблемы с наркотиками, пищевые нару- шения, правонарушения, внебрачные связи, инцест и т.д. Носители тайны обременены "конфликтом лояльности". Эта ситуация заметно ограничивает пространство семейной коммуникации, препятствует использованию ресурсов общения, т.к. исключается возможность вза- имостимуляции в процессе совместной жизни членов семьи. Другой подход в семейной терапии (Levene и сотр. 1990) исследует специ- фические формы отношений родителей с детьми, больными шизофрени- ей. Отмечается, что сами эти формы происходят из предистории жиз- ни родителей и имеют ригидный характер, способствующий регрессив- ному развитию детей. Аналогичные идеи содержатся в исследованиях Kinston и Bentovim (1981). Для изучения отношений в парах мы предложили (J.Willi 1978) такое определение фокуса, которое со- держит объяснительную гипотезу для описания зависимости между соответствующими потребностями и оборонительным поведением партнеров. Все упомянутые нами психодинамические подходы являются патологоцентрированными и показывают многообразие возможностей блокирований процессов развития личности или системы межличност- ных отношений в результате совместной жизни. С использованием в психотерапии коэволютивного фокуса мы добиваемся развития здоро- вой стимуляции процесса изменений отношений. Итак, важный тезис нашей работы - это то, что развитие лич- ности происходит в отношениях и для полного раскрытия личности жизненно важными являются требования, стимуляция и ограничения, возникающие в отношениях. Развитие людей, живущих вместе, по при- роде своей конфликтно. Что является прогрессом для одного партне- ра, может быть для другого проигрышем. Поступательность развития партнеров часто не совпадает во времени. Партнеры вынуждены обсуждать это и ориентироваться относительно друг друга. Возника- ющее при этом чувство вины может иметь реальное основание, если развитие одного партнера осуществляется за счет другого. Конкрет- ные изменения одного могут вызывать также обоснованный страх у другого, так как это нередко реально угрожает отношениям в паре. Однако трудно заставить другого тоже начать меняться. Когда возникают конфликты такого рода, мы рекомендуем в психотерапии привлекать материал из историй жизни пациентов и использовать схемы семейно-динамического подхода для улучшения отношений парт- неров. 3. Коэволютивный фокус. Понятие коэволютивного фокуса основывается на простой модели конфликта между предстоящим изменением и его блокировкой. Возник- новение или обострение психического нарушения или неразрешимой проблемы часто связано с избеганием очередного шага в развитии. Предстоящее изменение может касаться субъекта, его партнера или системы отношений. Пациент защищается от этого, так как это пов- лечет за собой новые (может быть угрожающие) изменения в отноше- ниях со значимым окружением. К событиям такого рода относятся: смена жизненного цикла семьи, отделение от родительской семьи, женитьба, рождение детей, выход на пенсию, необходимость ухажи- вать за родителями, развод, повторная женитьба, продвижение по службе или непродвижение, профессиональные заболевания, потеря работы, перемена места жительства или смена работы. Зачастую дело касается все же тонких изменений в отношениях, которые не осозна- ются пациентом или вытесняются в область бессознательного. Сюда относятся, в частности реальные или предполагаемые взаимо- связанные дрейфы партнеров в коэволютивном процессе вследствие принимаемых решений, происходящих жизненных событий, а также вследствие нарушений баланса самооценки между партнерами, особенно в связи с перераспределением ролей и задач. В процессе приспособления партнеров друг к другу возникает необходимость обсуждения особых жизненных ситуаций, таких как, смерть одного из них, болезнь или другие лишения, которые не поддаются контролю со стороны участников этих событий, но сильно изменяют их отношения. Поступательность развития личности проявляется в том, что со временем человек может все эффективнее брать на себя ответствен- ность за себя и за другого, а также быть в состоянии корригиро- вать личностные дефициты и ограничения, полученные им в раннем детстве или унаследованные от родительской семьи. Концептуальным началом поступательности развития мы считаем всякие сознательные и бессознательные желания и потребности, как это и было сформулировано Luborsky 1988, Kachele 1990. Некоторые шаги в развитии осуществляются под активным воздействием партне- ра, а не из собственных побуждений. Другие - благодаря смене со- циально-ожидаемых ролей или благодаря другим жизненным обстоя- тельствам, которые стимулируют развитие, даже если сам человек противится этому. Многие личностные изменения станут для человека против его желания недоступными вследствие изменяющихся отношения. Блокирование поступательности развития может быть вызвано внутренними или внешними причинами. На интерперсональном уровне это может быть: страх потери контроля и автономии, возникающих в связи с началом отношений; стыд собственной несостоятельности вследствие несоответствия новым ожиданиям партнера; чувство вины из-за пренебрежения семейными, культурными или социальными норма- ми. Проявление у субъекта страхов, стыда и чувства вины часто по- буждается установкой, которую имеет его партнер относительно воз- можностей развития субъекта. Сам субъект, в свою очередь, может влиять на установку партнера, касающуюся развития последнего. В оптимальном случае человеку удается создать вокруг себя такое со- циальное окружение, которое дает ему необходимую поддержку, ока- зывает сопротивление и предъявляет новые требования для того, чтобы максимально реализовать личностное развитие (см. Willi 1991). Страх, стыд и чувство вины в ситуации личностных изменений обусловлены не только внутренними причинами, но могут быть связа- ны также с реальными или ожидаемыми последствиями влияния этих изменений на партнера или отношения с партнером. Это неминуемо закончится конфликтом в том случае, если партнер негативно затро- нут реализацией личностного развития другого. Например, так быва- ет, когда родители в силу своей профессиональной занятости уделя- ют мало времени общению с детьми. Другим примером является ситуа- ция, когда дети уже выросли и отделились от семьи, а родители на- чинают беспрерывно конфликтовать друг с другом. В другом случае, мать, самостоятельно воспитавшая сына, остается в изоляции после его переезда. 4. Формулирование коэволютивного фокуса. Формулирование фокуса должно быть ориентировано на межлич- ностные отношения, а не на интрапсихическую динамику (например, процесс осознания неосознанных конфликтов). Поступательность развития рассматривается в связи с изменением межличностных отно- шений. Мы рекомендует начать описание отдельных фрагментов фокуса следующими формулами: "После того как я до этого... предстоит сейчас в качестве развития... что осложняется вследствие... шаги развития проявляются в следующем..." а) Формулирование контекста: "После того как я до этого..." Исходным пунктом является вопрос "почему сейчас?" (Stanton 1992; Blaser и сотр.1992). Почему именно сейчас пациент появля- ется у нас, почему не раньше и не позже? Почему психическая проб- лема обострилась или вновь образовалась именно сейчас, а не рань- ше и не позже? Определение фокуса начинается с формулирования контекста, из которого вызревает готовность пациента к психотера- пии. Формулирование должно ориентироваться не только на патоло- гию, но и содержать в себе позитивное признание достижений паци- ента в различных областях жизни, несмотря на его конституцио- нальные, личностные или социальные дефекты. б) Формулирование предстоящего шага в развитии: "...предсто- ит сейчас в качестве развития..." Следующим вопросом для исследования является: "Какие измене- ния в отношениях напрашиваются сейчас?" Какие шаги в своем разви- тии должен предпринять пациент, чтобы соответствовать требовани- ям, актуальным в настоящий момент жизни? Случается, что пациент избегает сделать определенный шаг в развитии вследствие того, что он внешне или внутренне не готов к предстоящим изменениям. Может начаться образование симптомов психогенной природы или нарушение поведения, что указывает на то, что дальнейшее избегание измене- ний не имеет ничего общего со здоровой жизнью пациента. Развитие должно возникать из самой жизни пациента как позитивный шаг, ко- торый связан естественным образом как с предыдущими успехами, так и с неудачными попытками в развитии. с) Формулирование препятствий в развитии: "...что осложня- ется вследствие..." При исследовании затруднений развития ставится вопрос: "Ка- кие обстоятельства побуждают человека избегать очередного шага в развитии? Страхи изменений, чрезмерных требований, личной несостоятельности, бессилия и потери себя; страх контроля и пог- лощения неконтролируемыми аффектами (в том числе агрессией); страх быть отвергнутым, оказаться в изоляции и потерять любовь?" Наряду со страхами, стыдом и чувством вины у пациента могут воз- никать опасения о том, что очередной шаг в его развитии будет принуждать его партнеров тоже меняться без их собственного жела- ния. Развитию пациента мешают также неудавшиеся прежде попытки изменить что-либо в своей жизни или принять какое-то важное реше- ние. Описание прогресса в развитии: " шаги в направлении развития проявляются в следующем..." Для того, чтобы цель терапии была максимально ясной, необхо- димо сформулировать, в каких изменениях конкретно проявляется развитие пациента, прогресс его отношений с партнерами. Процесс развития обнаруживает себя уже в том, что у человека возникают различные психогенные симптомы, функцией которых является блоки- рование начавшегося развития. В этот период человек начинает искать психотерапевта, обнаруживая тем самым принципиальную го- товность к работе над изменениями в своей жизни с помощью про- фессионала. Мы считаем, что при обучении кандидатов "фокальной терапии" важным звеном является умение ставить и достигать конк- ретные небольшие цели. Нужно выделять определенные изменения в поведении пациента или изменение его установок в отношении парт- нера как конкретные шаги его личностного развития. 5. Пример коэволютивного формулирования фокуса (фрагмент те- рапии). К нам была направлена 28-летняя женщина, по профессии меди- цинская сестра, которая больше года страдала от болей в спине. До встречи с нами она пробовала помочь себе с помощью медикаментов и психотерапии, но облегчения не получила. Она замужем уже более 3х лет. Ее муж по национальности араб. Он учился в Швейцарии и год назад получил диплом инженера, но до сих пор не нашел работы. Па- циентка переехала в Швейцарию из Германии 10 лет назад, потому, что хотела дистанцироваться от своих родителей. Она не чувствова- ла себя любимой своими родителями. И сегодня ей приходится наве- щать свою мать, которая вызывает ее ухаживать за собой. При этом проблема личностных границ остается. Кроме того, пациентка до сих пор не решилась представить своего мужа родителям, так как мать смогла бы признать только зятя с докторской степенью. Пациентка чувствует себя перегруженной ответственностью. Несколько лет на- зад она совершила попытку самоубийства, и еще непродолжительное время страдала от булимии. В начале терапии пациентка производит впечатление беспомощной и депрессивной. Первое формулирование фокуса в начале терапии. "После того как я попыталась дистанцироваться от родителей, чтобы начать мою собственную жизнь и избавиться от необходимости всегда им нравиться, я думала, что смогу за все в жизни отвечать сама, предстоит в качестве развития, объясниться с родителями и выразить им мои потребности, что будет затрудняться моим страхом того, что родители не выдержат спора; а также чувством стыда из-за необходимости признавать свою вину, загонять себя в тупик и принимать несправедливое к себе отношение вследствие моего заму- жества. Прогресс в развитии мог бы состоять в том, что я разреши- ла бы, наконец конфликт с родителями без желания каждый раз идти на попятную; если я смогла бы ограничить для себя необходимость в одиночестве решать все проблемы, только для того, чтобы избежать конфликтов; если бы мне удалось объясниться со своим мужем и по- делиться с ним ответственностью". В ходе терапии пациентка научи- лась понимать "язык" своих болей в спине, которые исчезли уже после четырех сессий. Она осознала, что отказываясь от конфлик- тов, она приукрашивала себя и партнеров. Вопреки нашему первона- чальному предположению брак пациентки был не следствием невроти- ческого решения, а обнаруживал возможность развития отношений. Пациентка любила своего мужа сильнее, чем это нам показалось на первый взгляд. Она пыталась объясниться с матерью, но результаты этого были разочаровывающими. Мать протестовала против критики и вела себя в отношении пациентки недружелюбно и высокомерно. Паци- ентке пришлось принять, что отношения с матерью вряд ли можно из- менить в обозримом будущем. На этом фоне она не могла открыто по- говорить с матерью о своем браке. В связи с этим был несколько изменен фокус после 8-ой сессии. Второе формулирование фокуса после 8-ой сессии. "После того, как я безуспешно пыталась объясниться со своей матерью, мне предстоит в качестве следующего шага развития внут- ренне попрощаться в нею и сконцентрироваться на своем собственном пути и на отношениях с моим мужем, что будет затрудняться посто- янно возникающей тоской по материнской любви и желанием ее полу- чить, а также страхом не найти достаточно любви и признания в от- ношениях с другими людьми. Прогресс в развитии мог бы состоять в том, если бы мне удалось принимать решения "не оглядываясь" на мать; если бы я рискнула призвать мужа быть более ответственным в наших отношениях с ним; если бы мне удалось добиться большего признания в моей работе". Терапия с самого начала по договору была ограничена 15-ю встречами. Она сопровождалась видеосупервизией. К концу терапии пациентка не была более депрессивной. Она продолжила свое образо- вание, повысила свой профессиональный уровень и добилась призна- ния на работе. В отношениях с мужем пациентка смогла более реши- тельно потребовать от него инициативы. Последствия через 6 меся- цев: Дела и самочувствие пациентки улучшались. Она изменила место работы и укрепила свою позицию. Ее муж нашел себе хорошее место и успешно работал по своей специальности. Совсем недавно пациентка забеременела от своего мужа и с радостью ожидает ребенка. Пациен- тка чувствует себя так, как если бы она только что впервые всту- пила в реальные отношения со своим мужем. И это произошло после того, как она "освободилась" от отношений с матерью. На протяжении всего времени терапии должно происходить пере- формулирование фокуса, так как терапевтический процесс постепенно приводит к изменению значимости для пациента тех или иных воп- росов. Тем не менее формулирование фокуса стабилизирует терапию и учитывает привходящие в терапию события. Формулирование фокуса "уточняет" содержание терапии и определяет цели. 6.Некоторые технические особенности формулирования фокуса. а) Как терапевт конструирует фокус? Формулирования фокуса получается в результате совместного поиска терапевта и пациента. Рассказывая о себе и взаимодействуя с терапевтом, пациент стиму- лирует терапевта к выдвижению гипотез. Терапевт задает вопросы, тем самым побуждая пациента "продуцировать" материал для терапии. Фокус возникает из взаимовлияния предлагаемых пациентом тем и вы- рабатываемых терапевтом схем, которые структурируют его избира- тельное восприятие (Kaеchele и сотр.1990). Роль пациента выража- ется еще и в том, что он "приносит" свой материал в доступном для переработки виде. Терапевт упорядочивает предложенный материал по смыслу и "возвращая" его пациенту в переработанном виде, стимули- рует пациента к продвижению в терапии (Holm-Hadulla 1990). С по- мощью четырех шагов формулирования фокуса терапевт готовит сосуд, который пациент заполняет и обогащает. Исходным пунктом при фор- мулировании фокуса является вопрос, почему пациент обратился за терапией именно сейчас, какие актуальные изменения в отношениях послужили поводом к возникновению трудностей и нарушений у паци- ента. При описании контекста вырисовывается предстоящий в разви- тии шаг. На наших терапевтических семинарах и при видео-суперви- зии наблюдается высокая степень согласованности оценок экспертов при идентификации в материале предстоящего шага развития. Поскольку этот шаг касается актуальных реальных отношений пациен- та, то можно без труда операционализировать предстоящие изменения и конкретизировать это для пациента. б) Что должен делать терапевт, если сформулированный фокус более не актуален? Фокус не является объективной реальностью. Он должен соответствовать пациенту. Проверка правильности выбора фо- куса заключается в том, насколько при этом продвигается терапев- тический процесс. Терапевт определяя фокус, пользуется им не как тайной формулой для манипуляции пациентом, но как рабочей гипоте- зой, подходящей настолько, насколько она помогает терапии. Форму- лирование фокуса продолжается в форме уточнений и добавлений практически в течении всей терапии. Тем не менее сам терапевти- ческий процесс от этого стабилизируется, поскольку сохраняется непрерывность концепции, имеющейся у терапевта. В супервизионной группе из дидактических соображений мы рекомендуем письменное формулирование фокуса. с) Почему фокус лучше формулировать от первого лица? Согла- шаясь с Blaser и сотр.(1992) и с Lachauer (1992) мы рекомендуем формулировать фокус от лица "Я" пациента не только потому, чтобы усилить идентификацию терапевта с пациентом. Формулирование от 1-ого лица помогает терапевту избегать определений, ориентирован- ных на дефициты и низкую самооценку пациента и выбирать такие слова, с которыми пациенту легко идентифицироваться. Вместо фор- мулировки типа "Развитие пациента блокируется его зависимостью и склонностью лгать" можно было бы, исходя из перспективы пациента, сказать: "Мне будет это трудно из-за моей неспособности открыто вести спор и из-за того, что я не умею выдерживать конфликты". Формулирование фокуса от первого лица способствует также тому, что намечаемые терапевтом цели соотносятся как с его собственными возможностями и готовностью помочь, так и с миром пациента, его возможностями и готовностью развиваться. д) Нужно ли сообщать пациенту о фокусе? В фокусе содержится прежде всего эвристическая рабочая гипотеза терапевта, которую он имеет при себе в процессе терапии. Мы не рекомендуем сообщать па- циентам точное содержание рабочих гипотез. Часто в начале терапии пациент может воспринимать предстоящий этап в своем развитии только на уровне предсознательного, а достижение этого этапа соп- ряжено с переживаниями страха, стыда и боли. Поэтому сообщение пациенту фокуса может создавать дополнительное внутреннее напря- жение и усиливать сопротивление изменениям у пациента. Мы реко- мендуем при сообщении пациенту фокуса ограничиться контекстом возникновения его трудностей или симптомов, примерно следующим образом: "В то время, когда появились Ваши симптомы, возникли из- менения в отношениях. Мы попробуем в процессе нашей работы внима- тельнее посмотреть на эти изменения, понять их значение для воз- можных изменений". е) Для каких пациентов показано формулирование фокуса? Мы рекомендуем формулирование фокуса в интенсивной кратковременной терапии с четко поставленной целью и определенным количеством встреч. Фокус ориентирован на развитие и изменение в терапии. В связи с этим его использование, например, в поддерживающей тера- пии менее подходяще, так как там важной задачей является регуля- ция психического равновесия. Чем более психически здоровыми явля- ются пациент и его партнер, тем эффективнее может происходить "фокусная" терапия, направленная на личностный рост, адаптацию к новому жизненному циклу, профессиональный рост, изменения в семье или в отношениях с социумом. Наличие личностных ограничений и хронических симптомов суживает пространство для развития лич- ности. Поэтому работа с такими пациентами направлена на создание индивидуальной ниши, вопреки появляющимся ограничениям и наруше- ниям. ©27. Коэволютивный фокус в терапии пар. Исходным пунктом нашей работы является идея о том, что раз- витие личности осуществляется посредством отношений. Поступатель- ность личностного развития проявляется благодаря отношениям в па- ре, но ими же и блокируется. Каждый из партнеров изменяет отноше- ния, прекращает их или создает новые, расширяет или дифференциру- ет существующие. Партнеры могут объединиться в их страхе перед изменением отношений (Willi 1975,1978), они могут инсценировать договор, по которому они якобы борются за изменения, на самом де- ле эффективно препятствуют друг другу в развитии. Такие коллюзив- ные затруднения развития возникают и в отношениях между мужчиной и женщиной, и в отношениях между родителями и детьми. Исходя из терапевтических соображений, мы не видим принципи- альной разницы между индивидуальной терапией, семейной терапией и терапией пар, так как в каждом случае индивидуальное развитие ре- ализуется в изменении отношений. При этом изменение отношений де- лает возможным или даже необходимым индивидуальное развитие. В таком случае в терапии можно было бы сосредоточиться больше на индивидуальных изменениях и рефлексировать их влияние на отноше- ния. Или можно было бы заняться изменениями отношений и обра- титься к страхам и чувству вины, возникающим в связи с этим у партнеров. Мы бы хотели здесь предложить такую структуру, которая подходила бы в равной мере для формулирования фокуса в индивиду- альной, семейной терапии и терапии пар. Формулирование фокуса для конфликтующих пар происходит или раздельно для женщины и мужчины, или интегрированно для пары. Раздельное формулирование фокуса может помочь некоторым семейным терапевтам избежать ошибки, когда каждая проблема или психическое нарушение превращается терапевтом в проблему семьи или пары. Нап- ример, есть пары, которые используют в качестве центрального ор- ганизационного принципа их отношений модель коалкоголизма. В дру- гих парах, где есть пьющий партнер, проблема алкоголизма понима- ется как его личностная проблема (Steinglass 1983). Раздельное формулирование фокуса для мужчины и женщины лучше делать от пер- вого лица. При обучении терапевта это дает такое преимущество, что терапевт должен идентифицироваться с разными позициями мужчи- ны и женщины. Здесь мы приводим случай интегрированного формули- рования фокуса. Случай коэволютивного формулирования фокуса в терапии пар. Сразу же после рождения второго ребенка в браке Приски и Фритца, жена (Приска) начала чувствовать себя все более неудов- летворенной. Этот брак просуществовал без внешних конфликтов 6 лет. Приска осознала высокую степень своей зависимости от Фритца. Это повлияло на то, что она занялась вопросом подавления женщин. Фритц был очень обеспокоен этим и пытался заставить Приску вер- нуться к прежним отношениям. Оба оказались вовлечены в борьбу за власть, причем каждый страшился утвердить себя за счет другого. Во время споров они были не в состоянии слушать друг друга, уде- лять друг другу внимание или проявлять любовь. Брак распадался. В этот момент супруги обратились за терапией. Формулировка фокуса: "После того как мы много лет совместно без больших конфлик- тов использовали нашу энергию для укрепления семьи, потому что я, Приска, была способна приспосабливаться, считаться с мнением дру- гого и быть уравновешенной и я, Фритц, был способен энергично на- чинать и приводить к завершению различные дела нам предстоит сей- час в качестве развития прожить этап наших отношений, в котором каждый из нас будет развиваться более автономно. Я, Приска, должна сейчас уделять больше внимания моему собственному развитию и создать необходимое мне для этого свободное прост- ранство, обсудив это с Фритцем. Я, Фритц, со своей стороны должен уметь понять, что эмансипация Приски не направлена против меня лично и она продолжает меня любить. Это блокируется страхом того, что я, Приска, могу провоцировать Фритца на то, чтобы он меня контролировал, а также моею, Фритца повышенной тревогой за су- ществование семьи, если Приска станет более свободной. Развитие наших отношений выразилось бы в способности каждого из нас выслу- шивать другого и понимать ситуацию другого. А также в том, чтобы лучше поделить обязанности каждого из нас, и мне, Приске, стать более ответственной в вопросе о моем образовании, избежав при этом бескомпромиссных требований к Фритцу и его перегрузки, а также и другой крайности- желания из чувства вины бросить все свои планы. Для меня, Фритца, положительное развитие состояло бы в том, что я мог бы выполнять больше работы по дому, а также в том, чтобы дать возможность Приске создать свободное пространство для ее развития без того, чтобы я стал ее контролировать или ущемлять ее инициативу." Работа с этой парой продолжалась 15 встреч. Обратная связь через год: После драматических переживаний в терапии через 3 месяца супруги разъехались. Далее последовало обновление их отно- шений,которые стали более свободными, основанными на любви и склон- ности друг к другу. Супруги стали более автономными, а в совмест- ной жизни - более конструктивными и удовлетворенными. ©28. Коэволютивный фокус в семейной терапии. Для понимания семейной коэволюции важно вернуться ко времени беременности и рождения детей, рассмотреть ожидания и надежды, которые имелись у родителей по отношению к детям. Зачастую роди- телям хочется, чтобы дети достигли того, чего самим родителям сделать не удалось. С появлением ребенка в семье появляется воз- можность скорректировать ошибки развития, неправильные роди- тельские установки, особенно те, которые родители "унаследовали" от своих родителей. Ожидания родителей могут стимулировать личностное развитие ребенка. Ребенок чувствует, что это каким-то образом очень важно для родителей. С другой стороны, вследствие этих ожиданий к ре- бенку могут предъявляться слишком высокие требования. Тогда у не- го возникает чувство вины, страх потери любви и стыд, если он не оправдывает родительские ожидания. В другой ситуации, дети всту- пают в борьбу с родителями, чтобы скорректировать их ожидания. Между родителями и детьми могут развиваться коллюзии, то есть бессознательное сообщничество в избегании развития в сов- местной жизни. Фокус может быть сформулирован интегрированно для семьи как целостности, или раздельно для каждой "партии", ведущей конфликт с другой "партией" внутри семьи. Ниже мы приводим относительно простой пример из терапевтической практики. Случай коэволютивного формулирования фокуса в семейной терапии. Отец, 47 лет, налоговый служащий, был направлен к нам домаш- ним врачом вследствие комплексных вегетативных нарушений регуля- ции, в частности, гастрита, что дополнялось бессонницей и деп- рессиями. Его жена - швея. Их трое детей связаны с наркотиками. Двадцатипятилетняя Майя раньше была хорошей секретаршей. Сейчас из-за героиновой зависимости у нее много долгов, свыше 10 тысяч франков. Двадцатидвухлетний Райнер живет с девушкой, употребляю- щей наркотики. У них есть общий ребенок, которого Райнер до сих пор отказывался увидеть. Райнер по образованию механик, но не ра- ботает по специальности. Семнадцатилетний Петер прервал свое обу- чение строителя. Он - панк и ужас граждан. Между супругами дело доходило до тяжелых конфликтов из-за воспитания детей, что обычно заканчивалось взаимными оскорблениями и дракой. Атмосфера в семье очень напряженная. Для семейной терапии мы сформулировали следующий фокус: "После того, как мы дети объединились с матерью против отца и нам всем грозит неуспех и разрешение нашей жизни, а отец чувству- ет себя исключенным из семьи и реагирует на это соматическими симптомами, нам предстоит в качестве развития то, что каждый из нас осмыслит свою собственную жизнь и примет за это ответствен- ность, что будет блокироваться тем фактом, что я, Майя, не могу обходиться без наркотиков и имею большие долги, что я, Райнер, потерял контакты с моими коллегами, что я, Петер прервал свое обучение, и мы все многие годы находили смысл нашей жизни в том, чтобы бороться против отца, делая это частично вместо матери. Для меня, отца, изменения будут блокироваться тем, что в мо- ей совместной жизни с детьми я пытаюсь сориентировать их на достижения, и я не могу от этого отказаться без последствий для меня. Изменения в нашей семье проявились бы в готовности каждого члена семьи говорить друг с другом об отношениях в семье и приз- навать "вклад" каждого в сегодняшнюю ситуацию. Изменения прояви- лись бы в том, что отцу удалось бы найти свое место в жизни семьи; и в готовности каждого из нас использовать свои способ- ности для профессионального развития". Пять терапевтических сессий с этой семьей прошли очень ин- тенсивно. В частности, между Райнером и отцом произошел открытый и конструктивный диалог, из которого стало ясно, как дети оказа- лись в оппозиции к отцу из-за его жесткой ориентации в воспитании на достижения. А сам отец чувствовал себя вследствие этого еще более укрепившимся в своих убеждениях и морали. На втором этапе терапии произошли сильные столкновения между детьми, где, в част- ности, Райнер упрекал сестру в том, что она отказалась от про- фессионального честолюбия и не хочет вернуться к прежней работе. В последствии Майя и Райнер начали регулярно работать, что повли- яло на отношения родителей. Работа с семьей позволила начать ин- дивидуальную терапию с отцом. Формулирование фокуса для индивидуальной терапии отца. "После того как я всю мою жизнь посвятил профессиональной карьере и боялся собственного неуспеха, яростно преодолевая сту- пени иерархической лестницы, мне предстоит в качестве развития усилить мою профессиональную позицию и осознать мой страх неуспе- ха; это будет блокироваться страхом того, что тем самым я ставлю под сомнение мои достижения, порядок и дисциплину, что я могу оказаться в опасности хаоса и пассивности. Изменения в моей жизни проявились бы в моей готовности осоз- нать различные взаимосвязи внутри меня самого и переработать историю моей жизни, опираясь при этом на следующий тезис: Страх ведет к высоким профессиональным достижениям, это приводит к по- вышению по службе, что еще более усиливает мой страх неуспеха". В индивидуальной терапии отца стало ясно, что в его моло- дости он вел себя очень похоже на своих детей. Он вырос в семье алкоголика. В молодости он бездельничал, переходил с места на место из-за дисциплинарных нарушений. Так продолжалось до того момента, пока он не познакомился со своей женой. Далее под влия- нием тещи, которая его серьезно не принимала, он достиг форсиро- ванным темпом упорядоченной гражданской жизни и смог сделать уди- вительную карьеру. Благодаря этой карьере, порядку и дисциплине, он создал себе соответствующий внешний имидж, которому однако не полностью соответствовал внутренне. Свою собственную тенденцию к хаосу он преодолел только в смысле проективной идентификации со своими детьми. ©29. Обсуждение. Коэволютивное формулирование фокуса отличается от психодина- мической фокальной терапии тем, что акцент ставится не на ре-инсценирование в переносе интернализированных межличностных конфликтах, а на ре-инсценировании этих конфликтов в актуальных повседневных отношениях. Актуальные отношения не только вызывают или усиливают психические конфликты, но, в свою очередь, способствуют тому, что человек, обращаясь за терапией, обнаружи- вает готовность к изменениям. Поэтому нам особенно интересно ви- деть в проблемных ситуациях не то общее и типичное, что свойственно им всем, а то единичное и особенное, что отличает од- ну такую ситуацию от другой. При анализе своей проблемной ситуа- ции пациенту удается понять не только себя и свою роль, особен- ности своего развития, но и осознать значение существующего конф- ликта для партнера. Таким образом, даже в рамках индивидуальной терапии пациент становится более эмпатичным к своему партнеру и более компетентным в разрешении конфликтов. С психодинамической терапией нас сближает общность понимания того, что терапевтические отношения улучшают способность пациента корректировать его эмоциональный опыт. Мы уделяем внимание тому, чтобы, по возможности, в процессе терапии, энергия либидо не пе- реносилась с жизненного партнера на терапевта. Терапевт не должен становится центральной фигурой в отношениях человека с социумом. В противном случае, это может привести к обесцениванию повседнев- ных контактов пациента (Rohde-Dachser 1981), возникновению новых конфликтов и еще больше усложнить жизнь пациента. Терапевтические отношения - это "вторая" по порядку сцена, на которой ре-инсцени- руются проблемы пациента. Последствия этой ре-инсценировки должны проявиться все-таки на "первой" сцене, то есть в повседневной жизни пациента. Новым в коэволютивном формулировании фокуса являются возмож- ности использования подхода и в индивидуальной терапии, и в рабо- те с большим числом участников взаимодействия. В актуальных отно- шениях, как правило, оба партнера стремятся избегать изменений. Часто они придерживаются коллюзивного соглашения об этом (Willi 1975,1978). Не всегда все участвующие в терапии имеют одинаковую готовность разрешать проблемную ситуацию. Однако фокус для них остается в принципе тем же, независимо от того, который из парт- неров хотел бы более активно участвовать в изменениях. Терапевт может оставаться очень гибким, работая с фокусом в рамках индиви- дуальной терапии или с большим количеством участников взаимо- действия.