ЭТОЛОГО-СОЦИОБИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАДАПТАЦИЯ ЛИЦ С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ (дефиниции, концепция, методика). О.А.ГИЛЬБУРД Психоневрологический диспансер, г. Сургут, Крымская Ассоциация Психиатров, Психологов и Психотерапевтов. 1. Интродукция. Когда зимним сургутским вечером 1995 года в приватной бе- седе с зав. кафедрой детской и подростковой психиатрии РМАПО д.м.н. Ю.С.Шевченко возникла идея написания этой работы, она за- мышлялась как глава коллективной монографии, посвященная ориги- нальному способу психокоррекции и психотерапии в подростковой суицидологии. Однако повседневная практика, как всегда, внесла свои существенные коррективы в первоначальный проект. В частнос- ти, у автора накопился позитивный опыт использования своей мето- дики не только при консультативно-коррекционной работе с лицами, проявляющими разнообразные виды суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки и покушения [2], - но и в процессе психосоциальной реадаптации пациентов с аддиктивной патологией. Кстати, об используемой терминологии. Поскольку одним из базисных компонентов предлагаемого метода является анализ поведе- ния пациента в личностно значимой ситуации, мы использовали для теоретического обоснования своей концепции "краеугольный камень" этологии - известный постулат об адаптивной либо защитной семан- тике любого поведения в конкретном экологическом окружении [19]. В этой связи, если в процессе анализа поведения пациента удается установить в его действиях порочность либо неэффективность ис- пользованного им способа адаптации или защиты, задача психотера- певта сводится к тому, чтобы помочь пациенту выбрать оптимальный вариант поведенческого приспособления к сложившимся обстоя- тельствам, - вот почему термин "реадаптация" при описании нашей методики представляется куда более точным и реалистичным, чем ми- фическая "реабилитация" или грозно-отпугивающее "лечение". Итак, спонтанно возникла необходимость расширить спектр обсуждаемых вопросов. Это оказалось возможным в рамках эволюцион- но-биологического направления - наиболее прогрессивного и адек- ватного современному уровню научной психиатрии. Его разработчик проф. В.П.Самохвалов в базовой монографии "История души и эволю- ция помешательства" [15], описывая различные варианты аутоагрес- сивного поведения, отмечает, что его биологическим аналогом яв- ляется т.н. "поведение жертвы", в судебно-психиатрической практи- ке изучаемое в разделе виктимологии ("victim" - жертва). Далее указывается, что к аутоагрессивному поведению относится собствен- но суицидальное, а также "поведение, связанное с комплексом фак- торов потенциальной гибели: употребление наркотиков, алкоголя, стремление к опасностям". Указанный набор вариантов аутоагрессии В.П.Самохвалов называет "более полным, хотя и спорным", однако осуществленный нами впоследствии эволюционный анализ различных видов аутоагрессивного поведения позволил установить общность ин- стинктивно-бессознательных механизмов их формирования - движущей силой во всех случаях является т.н. "естественная потребность в самоубийстве", которая в более или менее завуалированной форме присутствует в таких казалось бы далеких друг от друга сферах че- ловеческой активности, как, например, написание суицидологическо- го трактата, употребление внутрь "ликера шасси" или, скажем, за- нятия баджи-джампингом [6, 7]. Примечательно, что состояние нап- ряженной либо нарушенной антропоэкологической адаптации, возни- кающее у мигрантов в экстремальной климатической зоне под воздей- ствием "пролонгированного мультифакториального северного стресса" [9], играет роль корневого предболезненного (донозологического) расстройства [16], которое в дальнейшем реализуется, в одних слу- чаях, в катастрофическом формировании злокачественного алкоголиз- ма [14], в других, - в совершении немотивированных или слабомоти- вированных (т. н. экологически детерминированных) парасуицидов [5]. Вышеприведенные теоретические предпосылки объясняют прин- ципиальную возможность единого методологического подхода в реа- даптационной работе при любом варианте аутоагрессивного поведения. 2. Аутоагрессивное поведение в аспекте социобиологии. Для ясности дальнейшего изложения важно подчеркнуть, что при практическом анализе аутоагрессивного поведения приходится в обязательном порядке пользоваться (и даже "озвучивать" и растол- ковывать их смысл конкретному пациенту в ходе реадаптационного процесса) инструментальными понятиями таких прикладных по отноше- нию к эволюционной психиатрии дисциплин, как упомянутая выше это- логия и еще не вполне освобожденная в нашей стране от одиозной славы самой молодой из "продажных девок империализма" наука со- циобиология [28]. Быстрое и плодотворное развитие последней поз- волило ввести в научный обиход принципиальное для сути нашей ме- тодики понятие ЭВОЛЮЦИОННО CТАБИЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ (далее - ЭССП) [21, 26]. При ближайшем рассмотрении все многообразие поведенческой активности живых существ, в т.ч. человека, может быть сведено к следующим четырем типам ЭССП. 1. АГОНИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - любое поведение, связанное с конфликтами [15]. Если в ситуации конфликта реализуется меха- низм переадресации агрессии на себя, то формируется аутоагрессив- ное, в т.ч. суицидальное поведение. В интерперсональных коммуни- кациях коэффициент полезного действия данного типа ЭССП, как пра- вило, невысок, поскольку энергозатраты на его реализацию велики, а наиболее вероятный итог агонистической акции - взаимная дес- трукция конфликтующих сил. Однако в ситуации оборонительного им- ператива (защита территории, жизни и т.п.) агонистическое поведе- ние может оказаться облигатным. 2. КООПЕРАТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ - противоположное агонистичес- кому; поведение, связанное с отказом от конфликта, взаимными ус- тупками, компромиссами и направленное на объединение усилий к достижению целей с наименьшими потерями. Социобиологический смысл кооперативного поведения заключается в адекватном реальным эколо- гическим условиям взаимном сохранении жизненных преимуществ. В человеческом сообществе парадоксальным образом аутоагрессия при реализации кооперативного поведения может иметь место - в час- тности, в среде подростков; в этом случае она носит демонстратив- но-ритуальный характер (скрепление договора кровью). В широком смысле (см. выше) потенциально гибельным (а следовательно, ау- тоагрессивным) ритуалом при осуществлении данного типа ЭССП яв- ляется и повсеместно распространенное распитие спиртного в озна- менование успешной совместной акции. 3. АЛЬТРУИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - поведение, связанное с односторонней утратой индивидом или частью сообщества ограничен- ного набора либо всего спектра жизненных преимуществ (жизни в це- лом) ради повышения общей приспособленности всего сообщества; иначе говоря, данный тип ЭССП представляет собой поведение, свя- занное с жертвой. Так, социобиологический смысл вышеупомянутых экологически детерминированных ("северных") парасуицидов заклю- чается в маркировке ценой собственного здоровья неблагоприятной для пришлого населения геоклиматической зоны - парасуицидент как бы сигнализирует своим поведением остальным мигрантам: "Здесь жить нельзя!" Кстати, специальное эпидемиологическое исследова- ние показало, что парасуицидальная активность у этнически рус- ских на Севере достоверно выше, нежели в других, в т.ч. славян- ских, субпопуляцях [22, 7]. Анализ данного феномена с позиций теории генно-культур- ной коэволюции [25] позволил сформулировать гипотезу о том, что повышенная суицидальная активность русских есть лишь частное проявление общей этноспецифичной стратегии поведения, стержнем которой является ритуализованный альтруизм. В результате было введено понятие "социобиологии России", суть которого постули- рует эксклюзивную глобально-альтруистическую функцию русского эт- носа, выполняемую им по отношению к остальной части человеческой популяции на протяжении всей истории и необходимую для успешной эволюции вида Homo sapiens, чье присутствие на планете гаранти- рует неизбывное, хотя и качественно худшее ("хронически жертвен- ное"), существование России, поскольку альтруистическая функция этноспецифична для русских [23, 5, 6,7]. Необходимо подчеркнуть следующее: во-первых, этноспецифический стереотип поведения в форме ритуализованного альтруизма реализуется представителями русского этноса в тех или иных конкретных ситуациях бессозна- тельно; во-вторых, столь же бессознательно он усваивается пред- ставителями других этносов в процессе культурной ассимиляции на территории России - так, ряд отечественных авторов далеко не пси- хоаналитической ориентации, изучая в разные годы патокинез алко- голизма в различных этнокультуральных группах российского населе- ния, убедительно подтвердили, что у значительной части больных (до 76%) неосознаваемая суицидальная мотивация принимает сущес- твенное участие в становлении патологического влечения к алкого- лю [1, 12, 13] - как здесь не вспомнить знаменитого Карла Меннин- гера [27] с его психоаналитическим толкованием алкоголизма как "хронического суицида" (перенос на себя самого агрессии, которая не может быть в силу культурных табу адресована ее действи- тельным виновникам, а именно родителям). Два этих принципиальных обстоятельства приходится в обязательном порядке учитывать, зани- маясь практической реадаптацией россиян с аутоагрессивным поведе- нием. 4. ЭГОИСТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ - противоположное альтруисти- ческому, т.е. поведение, связанное с односторонним накоплением жизненных преимуществ и направленное на максимальное повышение уровня собственной приспособленности; иначе говоря, "поведение выживания". Это еще один важный момент, поскольку во взглядах на эгоистическое поведение существует явный дефинитивный "разброд". Социологи со времен Эмиля Дюркгейма под эгоизмом понимают непри- частность ни к одной из социальных групп общества (чему аналогич- но современное понятие "маргинальности"); психологи и примыкаю- щие к ним православно-христианские философы трактуют эгоизм как частное проявление индивидуализма, определяющее центрированные на собственной персоне эмоциональный фон, образ мыслей и поведение конкретного лица. Разумеется, и те, и другие, исходя из вышепри- веденных определений, допускают возможность "эгоистического са- моубийства" [18, 4]. С точки зрения социобиолога это абсолютный нонсенс, т.к. самоубийство не может быть реализовано в рамках по- ведения выживания. Данный тезис является ключевым в применяемой нами методике реадаптации пациентов с аутоагрессивным поведением. 3. Этологическая диагностика и предикция аутоагрессивного поведения. Жесткие рамки журнальной статьи не позволяют включить в нее описание критериев распознавания и предсказания аутоагрессии в форме потенциально гибельного поведения, обусловленного алко- гольной либо токсико-наркотической аддикцией, поэтому цен- тральное внимание в данном разделе будет уделено диагностике и предикции аутодеструктивного (самоповреждающего) и суицидального поведения. Именно с суицидов начинается глава "Неотложная помощь в психиатрии" американского руководства по клинической психиатрии [24], чем подчеркивается (в отличие от всех аналогичных отечес- твенных изданий) первостепенное значение суицидальных больных в психиатрической и психотерапевтической практике. Количество этих пациентов демонстрируют следующие цифры. По данным ООН, число за- вершенных самоубийств колеблется от 10 на 100000 населения в Испании, Италии, Ирландии, Нидерландах и Египте до 25 на 100000 в Скандинавиии, Швейцарии, Австрии, Японии и странах Восточной Европы, в т.ч. России; особняком стоят в этом ряду ФРГ и Венгрия - соответственно 43 и 45 на 100000 населения. Число попыток са- моубийства (с реальными намерениями либо демонстративных) у взрослых превышает количество завершенных суицидов в 6-10 раз, а у подростков старше 12 лет - как минимум в 50-100 раз [11]. Итак, массив лиц, потенциально нуждающихся в суицидологи- ческой превенции, в рамках которой должно осуществляться распоз- навание и предсказание повышенного риска аутодеструкции и самоу- бийства, весьма велик. Возвращаясь к содержанию понятия суици- дальной активности (см. начало статьи), прежде всего, необходимо установить в объективном либо субъективном анамнезе пациента на- личие попыток и покушений на самоубийство, т.к. 30% аутоагрессо- ров предпринимают повторные суицидальные действия (критический период - первые 3 месяца после первой попытки), а 1% в конце кон- цов завершают суицид [24]. Задача диагностики аутодеструктивного и суицидального риска облегчается, если пациент спонтанно проду- цирует высказывания и угрозы соответствующего содержания, а так- же - если при при достаточно искусном активном распросе удается вербализовать суицидоопасные мысли и намерения. Главные трудности и возможные ошибки возникают при рабо- те врача в ситуации языкового и/или культурального барьера, а также при обслуживании больного с мутизмом либо когда пациент, угрожавший суицидом, становится "тихим", сознательно сдерживает или диссимулирует аутоагрессию; при необходимости экспресс-диаг- ностики в условиях ургентной помощи либо профосмотров или скри- нинговых исследований; в судебно-психиатрической практике. В этих случаях наиболее адекватным и эффективным способом решения диаг- ностических проблем является использование этологического метода, основанного на регистрации признаков невербального (неречевого) поведения пациента. Этологическая типология включает в себя, как известно, элементарные единицы, простые комплексы и сложные комплексы не- вербального поведения. Грамотное описание психического статуса аутоагрессора обязано содержать (или хотя бы подразумевать) раз- дел "поведение", в котором параллельно с клинической феноменоло- гией должны быть последовательно регистрированы индивидуальные невербальные стигмы в соответствии с принятой в этологии челове- ка типологией [20, 15]. При этом особое внимание уделяется фикса- ции признаков, выявляемых по трем cоставляющим визуального кана- ла невербальной коммуникации - мимическому, жестовому и позному. Аутоагрессия, помимо статических характеристик, имеет свою отчетливую динамику, включающую в себя, по меньшей мере, два этапа: инициальный и деструктивный. Каждому из этапов соответ- ствует, с одной стороны, конкретная типология невербального пове- дения, с другой, - определенные вербальные признаки. А. ИНИЦИАЛЬНЫЙ ЭТАП АУТОАГРЕССИИ. Э л е м е н т а р н ы е е д и н и ц ы п о в е д е н и я. М и м и к а: избегание контакта взором, взгляд в окно или рас- сматривание рук; надувание щек и губ, опущенные углы рта; брови "печальные" или нахмурены , внутренний край бровей приподнят, го- ризонтальные морщины на лбу; возможна т.н. складка Верагута на верхнем веке; глазные яблоки тусклые; транзиторные элементы: сле- зы, мимика плача. Обобщенная характеристика: мимика депрессии, страдания, подчинения. П о з ы: в положении стоя и сидя - голова опущена, руки заведе- ны назад, уменьшение плеча; скрещение ног как элемент прятания паха; стоя - тенденция к сгибанию коленей и дальнейшему опуска- нию головы. Обобщенная характеристика: позы подчинения. Ж е с т ы: покорности - ладонь прижата к груди с полупоклоном и наклоном головы; прятание ( прикрывание ) паха руками; латентной тревоги - рука потирает шею, шея вытягивается. Н е в е р б а л ь н ы е к о м п о н е н т ы р е ч и: голос ти- хий, тембр низкий; увеличение продолжительности пауз в ходе рече- вого контакта как свидетельство о близости скрываемой (диссимули- руемой) информации и намерений; тенденция к растягиванию гласных; увеличение числа речевых ошибок; постепенное увеличение числа ре- чевых стереотипий на протяжении всего контакта. П р о с т ы е к о м п л е к с ы п о в е д е н и я. Тенденция к увеличению индивидуального расстояния; редук- ция комплекса приветствия; ориентация при контакте по типу фото- таксиса - реакция избегания (отворачивание пр разговоре) с ориен- тацией к источнику света; аутоагрессивные формы аутогруминга (са- моприхорашивания) - онихофагия и трихотилломания. С л о ж н ы е к о м п л е к с ы п о в е д е н и я. Нарушения сна; походка в замедленном темпе и с сохране- нием элементов поз покорности; дезактуализация поведения поддер- жания чистоты тела и одежды, комфортного и поискового (исследова- тельского) поведения; у подростков - актуализация имитативного поведения с риском развития "синдрома Вертера". В пищевом поведе- нии - анорексия. Редукция доминирования в границах индиви- дуальной и групповой территории. Манкирование семейно-ролевыми функциями. Отказ от сексуальных контактов и игровой активности. На в е р б а л ь н о м уровне инициальному этапу форми- рования аутоагрессии соответствует речь по типу м о н о л о г а. Б. ДЕСТРУКТИВНЫЙ ЭТАП АУТОАГРЕССИИ. В элементарных единицах мимики, позы, жеста, в простых и сложных комплексах поведения признаки подчинения и покорности вы- тесняются выраженными, стойкими, превалирующими признаками избе- гания любых форм контакта с окружающими - от глазного до телесно- го; исследовательское поведение сводится к поиску территории и способа, удобных для осуществления аутоагрессивных намерений; ау- тодеструктивные акты (механические, физические, химические само- повреждения) могут быть множественными, являясь при этом либо са- моцелью, либо подготовительными перед суицидом; самоубийство. На в е р б а л ь н о м уровне деструктивному этапу, как правило, соответствует м у т и з м. Таким образом, этологическая диагностика, акцентируя вни- мание врача на особенностях невербального поведения как биологи- ческих маркерах психического статуса, помогает выявить "здесь и теперь" объективные признаки аутоагрессии и предсказать ее. 4. Социобиологически ориентированная реадаптация лиц с аутоагрессивным поведением: показания и методика. Врачу-психиатру (психотерапевту) специализированного ле- чебного учреждения (психоневрологического диспансера, психиатри- ческой больницы) приходится систематически встречаться с аутоаг- рессивными пациентами, преимущественно, из числа хронически больных диспансерной группы, за которыми долгие годы наблюдения закрепили репутацию потенциальных аутоагрессоров и суицидоманов (больные эндогенной депрессией различной нозологической принад- лежности, хронически рецидивирующие невротики, психопаты, алкого- лики). Разумеется, для успешной реадаптации этих пациентов со- вершенно недостаточно использования т олько описанной ниже мето- дики, однако в сочетании с базисной медикаментозной терапией она способна углубить и стабилизировать позитивный эффект лечения. В консультативной же работе на базе многопрофильных сома- тических больниц в подавляющем большинстве случаев - более 80% консультаций - психиатр (психотерапевт) имеет дело с т.н. ситуа- ционно обусловленными суицидальными попытками у психически здоро- вых лиц (в т.ч. зачастую - в период пубертатного криза, а также на фоне алкогольного опьянения), значительно реже - с транзитор- ными аутоагрессивными невротическими и психопатическими реакция- ми и казуистически редко - с аутодеструктивными актами в рамках клинически отчетливых неврозов, психопатий и психозов. Таким об- разом, психиатру-консультанту, приходится оказывать специализиро- ванную помощь, главным образом, в ситуации, когда психическая па- тология либо вовсе отсутствует, либо носит транзиторно-абортив- ный, "мимолетный" характер, успевая нередко исчезнуть аутохтонно еще до вмешательства специалиста. Однако в этом случае необходи- мо ясно сознавать, что за стенами больницы, скорее всего, сохра- няется стрессогенная, экологически агрессивная для пациента сре- да, способная повторно вызвать у человека состояние дизадаптации (частично нарушенной адаптации) или, хуже, дезадаптации (полной неприспособленности) и вновь ситуационно спровоцировать аутодес- труктивное, в т.ч. суицидальное, поведение. Следовательно, в дан- ных обстоятельствах профессиональной обязанностью психиатра-кон- сультанта является формирование совместно с пациентом оптимально- го для него способа поведенческой реадаптации с целью превенции рецидива аутоагрессии. Как правило, при грамотном использовании методики эта задача оказывается вполне разрешимой "здесь и те- перь" и не требует ни дополнительной психофармакотерапии, ни пов- торного вмешательства консультанта. Итак, если считать центральной реадаптационную работу с психически здоровым (или почти здоровым) парасуицидентом (ауто- деструктором), то начинать ее необходимо немедленно после первич- ного знакомства с пациентом и стандартных вопросов о самочув- ствии и жалобах, используя теперь уже хорошо всем известную тех- нику невербального "присоединения" в духе нейролингвистического программирования - практика доказала, что таким способом макси- мально ускоряется достижение оптимального контакта; собственно, на этом заимствование из NLP заканчивается. Параллельно с присое- динением осторожно, но настойчиво выясняется причина попадания пациента в соматический стационар; после подтверждения им факта суицидальной или аутодеструктивной попытки безотлагательно уточ- няются ее обстоятельства, мотивы, способ, динамика состояния сра- зу после реализации попытки. На этом этапе важно невербальное присоединение подкрепить эмоциональным и интеллектуальным, всеми доступными средствами выражая свое сердечное сочувствие, глубо- кое понимание (или, по крайней мере, желание понять) и стремле- ние помочь - разумеется, в идеале эти порывы души и ума психоте- рапевта должны быть действительно искренними, как оно обычно и бывает, если парасуицидент не вызывает с первых же мгновений зна- комства явной антипатии; в противном случае, сохраняя намерение завоевать доверие пациента, приходится как можно более органично играть роль гуманиста, и здесь уже успех реадаптации непосред- ственно зависит от актерского мастерства психотерапевта. Особен- но глубокого взаимопонимания и даже эмпатии удается достигнуть, делая акцент на неповторимой уникальности переживаний пациента и ситуации, в которой он оказался. В нашем описании мы подошли к ключевому моменту. Продол- жая аналогию со сценой, здесь наступает момент, когда, по знаме- нитому выражению легендарного артиста Малого театра А.Д.Дикого, "зрителя", то бишь парасуицидента, необходимо во что бы то ни стало "удивить". Квазизадача, которая при этом должна быть реше- на, - максимально расшатать вплоть до полного разрушения имеющую- ся у пациента порочную концепцию поведения. С этой целью, убедив- шись в абсолютной доверительности разговора, куратор полностью берет инициативу в беседе на себя и совершает "разворот на 180╠". На пациента обрушивается информационный поток, из которого он уз- нает, что исключительность и уникальность его случая лишь кажу- щаяся, поскольку совершенные им действия целиком укладывается в один из четырех единственно существующих в природе способов пове- дения всех - от амебы до человека - живых существ. Далее следует краткое, но вразумительное толкование вышеописанных ЭССП, сопро- вождаемое для лучшего понимания бытовыми примерами. После этого попытка самоубийства или иная аутодеструктивная акция пациента твердо и однозначно квалифицируется психотерапевтом как типичный пример АЛЬТРУИСТИЧЕСКОГО поведения. В ходе конкретного анализа суцидогенной ситуации пациенту демонстрируется ущербный характер его альтруизма, поскольку в результате его добровольной жертвы не только у него самого, но и ни у кого из окружающих, по крайней мере, близких и небезразличных ему людей, не происходит роста уровня приспособленности (или повышения т.н. "качества жизни"). (Здесь мы сталкиваемся с диалектическим противоречием со- циобиологической интерпретации поведения. С одной стороны, ау- тоагрессия как вариант переадрессованной агрессии является час- тным стигматом агонистического поведения; с другой, - лишение се- бя части либо всего набора жизненных преимуществ ради неосозна- ваемой либо искаженно понимаемой чьей-то выгоды заставляет квали- фицировать аутоагрессивную акцию как типичное проявление альтруистического поведения. Мы полагаем, что в данном случае диалектика интерпретации адекватно отражает реально существующую диалектику интерпретируемого биосоциального феномена). Полезно в качестве идеально-альтернативного примера ис- тинного альтруизма напомнить акцию Иисуса Христа, фактически со- вершившего самоубийство, желая ценой своей жизни освободить все человечество от греха и сделать для людей возможным вечное благо- денствие в Царстве Божьем. В результате анализа сам пациент пос- тепенно приходит к логическому выводу об изначальной несостоя- тельности выбора использованной им ЭССП: если после его жертвы "никому не стало лучше", значит главный социобиологический смысл предпринятой акции теряется. В этом пункте куратору важно со своей стороны акцентировать внимание пациента на том, что его внешне альтруистический поступок не стал таковым по единственной причине - выбранный им способ поведения оказался неадекватен кон- кретным экологическим (ситуационным ) стимулам (на языке этоло- гов - релизерам, т.е. средовым факторам, запускающим то или иное поведение), что грубо нарушает естественные законы природы. Дальнейший анализ суицидогенной ситуации должен быть нап- равлен на то, чтобы подвести пациента к самостоятельному выбору наиболее верной в сложившихся обстоятельствах ЭССП (взамен выб- ранной ранее). Альтернативной альтруистическому поведению может оказаться любая из трех прочих ЭССП. Например, если иметь в виду реадаптационную работу с подростками, то выбор ЭССП в наиболее типичных ситуациях в практике автора осуществлялся следующим об- разом (разумеется, во всех нижеописанных случаях имел место по- зитивный результат коррекции поведения). 1) Романтический 17-летний юноша-парасуицидент оказался отвергнут "дамой сердца" перед лицом более удачливого конкурента. Провоцируя свойственную пубертатному периоду высокую имитатив- ность поведения и ориентируя подростка на этический эталон Рос- сии ХIX века (контртеза Германии той же эпохи с ее юным самоубий- цей Вертером), куратор сконцентрировал усилия на "завуалирован- ном" формировании у пациента идеи вызова соперника на "дуэль" как единственного адекватного ситуации способа поведения и качествен- ного повышения своего рейтинга не только в сознании его возлюб- ленной, но и в своем собственном. При этом было сделано важное уточнение, что необходимость победы в "дуэли" обусловливает обя- зательность для юноши планирования и осуществления соответствую- щей программы самоподготовки. Таким образом, в данной ситуации был реализован выбор агонистической ЭССП. 2) 16-летняя девушка с признаками истероидной акцентуа- ции в течение последних полутора лет совершает третью попытку са- моотравления медикаментми из домашней аптечки. Причина рецидиви- рующих парасуицидов: затяжной конфликт с родителями, которых не устраивает круг знакомых дочери, ее стиль жизни, поздние возвра- щения домой, отсутствие реальных планов на ближайшее будущее и т.п.. В данной ситуации куратор был вынужден вовлечь в реадапта- ционный процесс всю семью пациентки и проанализировать социобио- логию поведения как "детей", так и "отцов". Обе стороны постепен- но подошли к однозначному выбору кооперативной ЭССП, причем здесь также была разработана своеобразная согласованная программа дальнейшей совместной жизни - вплоть до конкретизации компромис- сного для родителей и дочери времени вечернего возвращения домой. 3) Мягкосердечный, слабовольный, конформный, нереши- тельный 15-летний подросток в групповой иерархии среди сверстни- ков (дворовая компания) оказался на низшей ступени - "то ли раб, то ли шут", по его словам; длительное время оставался объектом всеобщих насмешек и издевательств, ни у кого не находя защиты и сочувствия. Мысли о самоубийстве стали посещать юношу всякий раз как реакция на очередное унижение. После того, как лидер группы под общий хохот заставил его убирать за ним фекалии, вскрыл себе вены на левом предплечье. В ходе анализа континуально реализуе- мой им стратегии поведения пациент пришел к выводу, что он, сис- тематически демонстрируя субмиссивное (подчиненное) поведение (от которого, как показало развитие ситуации, один шаг до "поведения жертвы"), сам бессознательно стимулировал доминирующее поведение членов группы - им в силу биологической закономерности (вышеупо- мянутый главный постулат этологии: любое поведение экологически детерминировано и носит защитный или адаптивный характер) просто не оставалось ничего иного, как столь же бессознательно давать адекватный внешнему средовому воздействию поведенческий ответ; подросток для своих угнетателей играл роль релизера - экологичес- кого фактора, запускающего их определенное поведение. Вслед за этим выводом, прозвучавшим для пациента как своего рода открове- ние, он самостоятельно пришел к совершенно естественному умозак- лючению, что если он желает изменить к себе отношение сверстни- ков, он обязан прекратить выполнять функцию релизера доминирова- ния, т.е. изменить привычную альтруистическую ЭССП на прямо про- тивоположную - эгоистическую. С пациентом в течение полутора не- дель был проведен телесно ориентированный тренинг в духе позоте- рапии по Вирджинии Сатир [последовательная отработка поз плакате- ра ("просителя"), дистрактора, блаймера ("обвинителя"), "компью- тера" и Будды], после чего ему удалось успешно реализовать прог- рамму демонстративного игнорирования членов прежней группы. Описание останется неполным, если хотя бы кратко не кос- нуться использования приемов социобиологической реадаптации при потенциально гибельном поведении. Как упоминалось выше, к нему относятся потребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ, а также стремление к опасностям. В качестве иллюстрации приведем пример успешной реадаптации пациента с аддиктивным потенциально гибельным поведением. 4) Подросток 18 лет, из богатой семьи, малообщительный, социально пассивный, весьма сдержанный во внешних эмоциональных проявлениях, молчаливый, упрямый, "сам себе на уме", склонен к глубокому неторопливому анализу окружающих явлений и событий, лю- битель творчества писателей-экзистенциалистов (Сартр, Камю), по- верхностно знаком с идеями русских православных философов; начал употреблять кустарно приготовленные опиаты (т.н. "ханку") около 4 месяцев назад: "Под кайфом лучше думается, многое яснее становит- ся и мелочи не отвлекают". Сырье для приготовления наркотика вна- чале приобретал на деньги, вырученные от продажи личной одежды и аудиовидеоаппаратуры ("стал голодранцем"), позднее - на средства родителей. Был впервые проконсультирован психиатром на 4-е сутки пребывания в отделении реанимации, куда был госпитализирован в экстренном порядке в связи с развившейся наркотической комой. При клиническом осмотре - типичная картина опийной абстиненции с вы- раженным болевым синдромом и тотальной вегетативной дисфункцией. После уточнения анамнеза и динамики сомато-психического состоя- ния без каких-либо оценочных суждений больному предложено доро- гостоящее анонимное противонаркотическое лечение на загородной базе частной медицинской фирмы соответствующего профиля, на что подросток, договорившись с родителями обо оплате, согласился. После интенсивного - в течение 9 дней - успешного купирования опийной абстиненции посредством мощной комплексной эфферентной терапии (3 сеанса экстракопоральной гемокарбоперфузии, 2 сеанса плазмофереза, 4 сеанса УФО крови) в сочетании с внутривенной ла- зеротерапией, общеукрепляющими и симптоматическими средствами с 10 дня лечения начат курс инсулино-коматозной терапии; первая ко- ма на 80 ед. инсулина была достигнута уже на четвертой процедуре. Благодаря неторопливо и осторожно завоеванному в первые дни пре- бывания в стационаре доверию со стороны пациента, параллельно с комами был начат совместный с подростком анализ его ЭССП. Больно- му, знакомому с православной философией, пришлось по душе сопос- тавление его жизненного пути с судьбой Христа; при этом пациент сам увидел аналогию между перенесенной им наркотической комой и распятием Иисуса. Некоторые трудности возникли при выяснении цели, ради которой больной так долго "восходил на свою Голгофу", - в результате обсуждения была выработана концепция, согласно кото- рой он своими длительными и все возрастающими телесными муками, логически завершившимися символической смертью, как бы сигнализи- ровал окружающим и предостерегал их от подобных действий - в ко- нечном счете, он как бы по примеру Христа принял на себя всю ме- ру страдания, освободив от него остальных людей. Таким образом, пациент пришел к осознанию своей ЭССП как типично альтруистичес- кой. В этой системе инсулино-коматозная терапия рассматривалась как промежуточный этап между Смертью и Вторым Рождением, что фак- тически моделировалось каждой утренней процедурой. Альтернативой прежнему абсолютизированному альтруизму была избрана для реализа- ции в ближайшем будущем кооперативная ЭССП, поэтому когда подрос- ток после 17 инсулиновых ком был выписан домой, он не только от- казался от дальнейшей наркотизации, но сумел за последующие пол- тора месяца привлечь к аналогичному лечению четырех знакомых нар- команов. Катамнез длительностью 31 месяц подтвердил полную меди- ко-социальную реадаптацию пациента. Необходимо подчеркнуть, что весь комплекс факторов потен- циальной гибели особенно ярко, порой искаженно-ритуально, прояв- ляется в период пубертатного криза, нередко сочетаясь с актами прямой аутодеструкции и суицидальными действиями. Иными словами, именно среди подростков накапливается "критическая масса" аутоаг- рессии в любых ее поведенческих стигматах [11 ]. В традиционной, архаической культуре этот феномен изна- чально регламентирован жесткими ритуальными рамками, поскольку социальным нормативом поведения подростка является систематичес- кая тренинговая подготовка и последующее прохождение обряда ини- циации, который обычно связан с преодолением какой-либо опаснос- ти (например, у австралийских аборигенов это - прыжок с верхушки эвкалипта вниз головой на "лонже", роль которой играет лиана, об- вязанная вокруг щиколоток; обряд, внешне имитирующий суици- дальный акт, представляет собой для недостаточно тренированного юноши реальную опасность смертельной травмы). Весьма вероятно, что физиологическая необходимость обрядовой инициации обусловле- на возрастными колебаниями уровня эндорфинов, относительный дефи- цит которых стабильно восполняется в ходе тренинга регулярными физическими и психологическими стресс-нагрузками, способствующи- ми, как известно, выбросу в кровь морфиноподобных нейропептидов [17]. Современная цивилизация полностью исключила инициацию как этап культурного онтогенеза индивидуума, не предложив какой-либо адекватной замены, не создав более позднего эволюционного анало- га [10]. Ее жалкие рудименты, существовавшие в СССР, - посвяще- ние в октябрята, пионеры и комсомольцы - отторгнуты посткоммунис- тическим социумом. Напрашивается вывод, что повсеместная распрос- траненность и высокий уровень потенциально гибельных форм аутоаг- рессивного поведения, в частности, наркотизма, среди подростков и есть результат перманентного функционирования биологически необ- ходимого, а потому аутохтонно возникшего на современном этапе че- ловеческой эволюции аналога традиционной инициации - и как наибо- лее простого способа компенсации дефицита эндорфинов, и как "иг- ры в самоубийство" [3, 8]. Вероятно, этим объясняется подтвер- жденный в современной практике положительный эффект, полученный еще в 30-х годах М.Sakel при инсулино-коматозном лечении морфи- низма - многонедельная, изнурительная, с регулярными "умираниями" и "воскрешениями" процедура терапии инсулиновыми комами как бо- лее мощный инициирующий ритуал замещает и вытесняет наркотизацию из жизни пациента. Кроме того, известно, что в архаических культурах упот- ребление психоактивных веществ, табуированное для рядовых членов социума, ограниченно используется представителями духовной элиты в утилитарных целях - либо шаманами для достижения состояний из- мен╠нного сознания в момент ритуального камлания, либо колдунами для зомбирования в рамках культа "живых мертвецов" (15). Наруши- тель табу становится изгоем или уничтожается. С этой точки зре- ния, распространение токсиконаркотизма в современной цивилизации - вне зависимости от общественно-экономической формации - отра- жает отрицание общепризнанных авторитетов, и идеалов, девальва- цию моральных нормативов, разрушение естественной био-социальной иерархии, стремление субмиссивной массы к отождествлению себя с доминантной элитой, ч╠тко зафиксированное в интернациональном гимне: "Кто был ничем, тот станет всем!" - по существу, всеобщее безудержное потребление психоактивных веществ контекстуально рав- нозначно превращению храма в хлев. Даже столь краткий эволюционно-биологический анализ при- водит к выводу, что эффективная профилактика подросткового токси- конаркотизма вряд ли возможна без реставрации в социо-культурном онтогенезе многоэтапной препубертатной и пубертатной ри- туально-обрядовой инициации, - разумеется, в форме ее современ- ных социально приемлимых аналогов, - при условии реструктурирова- ния иерархии человеческого сообщества и нравственных императивов. 4. Резюме. Подводя итог всему вышеизложененому, необходимо подчер- кнуть, что предложенный нами для успешной реадаптации аутоагрес- соров эволюционный подход базируется прежде всего на важнейших принципах гуманистической психотерапии, согласно которым каждая личность уникальна, самодостаточна и свободна в любом выборе, сотворении себя и своей судьбы. Поэтому этолого-социобиологичес- кая психокоррекция категорически несовместима со всевозможными насильственно-принудительными и карательно-запугива ющими метода- ми, столь популярными в недавнем прошлом - да и сегодня - в род- ном отечестве. Смысл действий психотерапевта (психиатра-реадап- толога) в нашем случае не в том, чтобы "запретить смерть" под страхом чего-то мифического и еще более ужасного, а в том, чтобы обогатить пациента новым пониманием самого себя и расширить спектр альтернативных возможностей при выборе адекватной страте- гии поведения. Л И Т Е Р А Т У Р А : 1. Амбрумова А.Г. Некоторые вопросы суицидологии, связан- ные с проблемой алкоголизма // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. - М., 1973. - Т. 2. - С. 27-32. 2. Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981 - С. 35-49. 3. Балашов П.П., Гильбурд О.А. Психо-эволюционные аспек- ты коррекции аддиктивного поведения в условиях Крайнего Севера Сибири // Сиб. Психолог. Журнал. - 1996. - Вып.2. - С. 44-46. 4. Бердяев Н.А. О самоубийстве (психологический этюд) // Психолог. журн. - 1992. - N 2. - С. 90-94. 5. Гильбурд О.А. Суицидальное поведение в аспекте антро- поэкологии // Синапс. - 1993. - N 4. - С. 44-48. 6. Гильбурд О.А. Духовный смысл русского алкоголизма // Кабинет. - 1994. - N 7. - С. 91-102. 7. Гильбурд О.А. Социобиология суицидального поведения в русском этносе и внеэтнические корни потребности в самоубийстве // Acta Psychiatrica, Psychologica, Psychotherapeutica et Ethologica Tavrica. - 1995. - V. 2, N 3. - С. 60-75. 8. Гильбурд О.А. Эволюционные аспекты практической кор- рекции суицидального, аутодеструктивного и потенциально гибельно- го поведения // Acta Psychiatrica, Psychologica, Psychotherapeutica et Ethologica Tavrica. - 1996. - V. 3, N 5. - С. 105-112. 9. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии чело- века. - М.: Наука, 1983. - 248 с.. 10. Клинков В.Н. Обряды инициации и эволюция подростко- вой психопатологии // Acta Psychiatrica, Psychologica, Рsychotherapeutica et Ethologica Tavrica. - 1995. - V. 22, N 3. - Р. 131-137. 11. Кон И.С. Психология ранней юности. - М.: Просвещение, 1989. - 255 с. 12. Конончук Н.В. Психологическая характеристика лиц с острыми ситуационными суицидальными реакциями: Автореф. дисc....канд. психол.наук. - СПб., 1980. - 22 с. 13. Красильников А.М., Цыцарев С.В. Особенности личности больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями // Психогигиена и психопрофилактика. - СПб, 1989. - С. 111-116. 14. Мишкинд А.Д. Формирование и течение хронического ал- коголизма в условиях Крайнего Севера: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1982. - 17 с.. 15. Самохвалов В.П. История души и эволюция помеша- тельства. - Сургут: Северный Дом. - 1994. - 286 с.. 16. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстрой- ства. - Л.: Медицина, 1987. - 184 с.. 17. (Bloom F. E., Rossier J., Battenberg E. L. F., Bayon A., French E., Henriksen S.J., Siggins G.R., Segal D., Browne R., Ling N., Guillemin R.) Блюм Ф.Е., Россье Дж., Баттенберг Е.Л.Ф., Байон А., Френч Е., Хенриксен С.Дж., Сиггинс Г.Р., Сегал Д., Браун Р., Линг Н., Гуиллемин Р. Бeтa-эндорфин. Локализация в клетке, электрофизиологические и поведенческие эффекты // Эндор- фины / ред. (Сosta E., Trabucchi M.) Коста Э., Трабукки М.. - М.: Мир, 1981. - С. 97-117. 18. (Durkheim E.) Дюркгейм Э. Самоубийство: социологичес- кий этюд. - СПб., 1912. - 498 с.. 19. Eibl-Eibesfeldt I. Ethology - biology of behaviour. - N.-Y.: Hol-Rinc & Winston, 1975. - 789 p.. 20. Eibl-Eibesfeldt I. Human Ethology. - N.-Y.: Aldine de Gruter, 1989. - 1109 p.. 21. (Erman L., Parsons P.) Эрман Л., Парсонс П. Генетика поведения и эволюция. - М.: Мир, 1984. - 566 с. 22. Gilburd O.A. Myth about Jesus Christ and sociobiology of suicide behaviour in Russian ethnos // Ethology and Evolution of Human Behaviour: Intern. Conf. (Book of Abstracts). - Sim- feropol, 1992. - Р. 19. 23. Gilburd O.A. Sociobiology of Russia. - Ibid.- Р. 34. 24. (Kaplan H.I., Sadock B.J.) Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - М.: Медицина, 1994. - Т. 2. - С. 18-30. 25. Lamsden C., Gushurst A. Gene-Culture Coevolution: Humankind in the making // Sociobiology and Epistemology. - Dordrecht, 1985. - Р. 75-92. 26. (McFarland D.) Макфарленд Д. Поведение животных: пси- хобиология, этология и эволюция. - М.: Мир. - 1988. - 487 с.. 27. Menninger C.A. Man agaist himself. - New York, 1938. - 338 p. 28. Wilson E.O. Sociobiology: The new synthesis. - Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1975. - 451 p..